zadzwoń do nas. Pon. - Pt. 8:00 - 20:00
609 110 110
22 854 07 41
Menu główne

Alergie - czy warto się odczulać

Dr n. med. Magdalena Arcimowicz

Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zakład Alergologii i Immunologii Klinicznej SPCSK WUM Warszawa
Specjalista otolaryngolog - alergolog

 

Alergia, termin wprowadzony w 1906 roku przez Klemensa von Pirqueta, charakteryzuje zmienioną, nadmierną, swoistą odpowiedź układu immunologicznego na alergeny (czynniki zewnętrzne na ogół nieszkodliwe dla organizmu), prowadzącą do wystąpienia objawów chorobowych - przejściowych lub bardziej długotrwałych, pod postacią zaburzeń funkcji narządu, w obrębie którego doszło do rozwoju tej reakcji lub całego organizmu.

Z reguły jest ona nieoczekiwana, najczęściej natychmiastowa – objawy pojawiają się w ciągu kilku minut po kontakcie z alergenem. Może mieć również charakter reakcji późnej (objawy występują po kilku godzinach) lub reakcji opóźnionej (zmiany kliniczne obserwowane są po 24–48 godzinach). Do podstawowych chorób alergicznych zaliczamy: alergiczny nieżyt nosa, astmę oskrzelową, atopowe zapalenie skóry, część pokrzywek i obrzęku naczynioruchowego, czy anafilaksji. Może im towarzyszyć: zespół alergii jamy ustnej czy alergiczne zapalenie spojówek. Choroby alergiczne generują olbrzymie koszty zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie dla systemu opieki zdrowotnej, ale w szczególności obniżają zasadniczo jakość życia pacjentów.

Należy pamiętać, że nawet w przypadku ograniczonych do jednego narządu (np. nosa) objawów alergii, choroba uczuleniowa jest z reguły schorzeniem ogólnoustrojowym, związanym z obecnością przewlekłego zapalenia. Na jej rozwój mają wpływ równolegle zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe, które modyfikują powstawanie, rozwój i przebieg choroby.

Przyjęło się mówić o tzw. torującym wpływie środowiska w patogenezie chorób alergicznych. Wśród czynników środowiskowych należy wymienić alergeny (ich obecność i stężenie niezbędne do rozwoju choroby); zanieczyszczenie środowiska (spaliny, smog, palenie tytoniu); zmianę stylu życia, związaną między innymi z higienizacją życia; narażenie na różnego rodzaju substancje chemiczne, spotykane zarówno w otoczeniu, jak i w pokarmach (dodatki do żywności, konserwanty, itd.),  szeroko pojętą profilaktykę chorób zakaźnych, antybiotykoterapię, niskie/niedostateczne poziomy witaminy D3.

Obserwujemy gwałtowny wzrost zachorowań na choroby alergiczne, a szczególnie alergiczny nieżyt nosa i astmę. Populacja chorych na choroby alergiczne zrówna się z populacją osób zdrowych w ciągu najbliższych kilku lat.Narastanie epidemii uczuleń dotyczy przede wszystkim dzieci i młodzieży, ale choroby alergiczne pozostają aktywne często przez całe życie. Aktualnej wiedzy na temat częstości występowania alergii w Polsce dostarczyły wyniki programu ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce), który objął prawie 23 tysiące osób w 9 regionach kraju, z czego niemal 25% przeszło szczegółowe badania lekarskie. Objawy alergii deklarowało do 40% osób, a dodatnie wyniki testów na powszechnie występujące alergeny uzyskano u takiego samego odsetka chorych. Choroby alergiczne stwierdzano o wiele częściej w miastach. W zależności od wieku alergiczny nieżyt nosa występował u około 22—25% osób, astma u 9—11%, pokrzywka u 5—8%, atopowe zapalenie skóry u 4—9%, a alergia pokarmowa u 5—13%.

Większość chorób alergicznych (alergiczny nieżytu nosa i astma), dotyczy zatem dróg oddechowych i związana jest przede wszystkim z uczuleniem na alergeny wziewne: wewnątrzdomowe/całoroczne (roztocze kurzu domowego, pleśnie, alergeny pochodzenia zwierzęcego) i zewnątrzdomowe/sezonowe (przede wszystkim pyłki kwitnących roślin). Polaków najczęściej uczulają roztocza kurzu domowego, następnie alergeny traw i zbóż. Nie dziwi więc fakt, iż większość ma objawy długotrwałe, często o charakterze całorocznym. Przewlekłe całoroczne schorzenia alergiczne są znacznie poważniejsze. Niepokojący jest także łańcuch zależności między poszczególnymi postaciami choróbzapalnych układu oddechowego:

  • Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy, nie tylko wpływa na częstszy rozwój astmy, ale dodatkowo, pogarsza jej przebieg i kontrolę, zwłaszcza jeśli pozostaje nieleczony
  • Astma i nieżyt nosa występujące w dzieciństwie są odpowiedzialne za rozwój chorób układu krążenia: astma – zwiększa ryzyko 1.4 raza, ANN - 1.3.
  • Sezonowy ANN odpowiada za średnio 3,5 mmHg podwyższenie ciśnienia tętniczego
  • Jakiekolwiek choroby układu oddechowego w dzieciństwie zwiększają ryzyko POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc)

 

Diagnostyka

Do podstawowych metod diagnostycznych chorób alergicznych należą:

  • wywiad, w którym wykazanie związków przyczynowych (czasowych) między wystąpieniem objawów i kontaktem z alergenem (ewentualnie ustępowanie lub złagodzenie tychże po eliminacji alergenu), warunkuje rozpoznanie choroby alergicznej, które następnie powinno być potwierdzone dodatnimi wynikami przynajmniej jednego z przedstawionych poniżej testów diagnostycznych,
  • badanie lekarskie,
  • testy diagnostyczne: punktowe testy skórne z alergenami; oznaczanie swoistych przeciwciał klasy IgE w surowicy krwi; próby prowokacyjne z alergenami (podanie testowanego alergenu bezpośrednio np. na błonę śluzową nosa).

Chorzy na ANN powinni być koniecznie badani pod kątem astmy. A u chorych z astmą oskrzelową należy zwracać szczególną uwagę na stan górnych dróg oddechowych - nosa i zatok: jeśli mają objawy zapalenia błony śluzowej nosa i /lub zatok, powinni być w tym kierunku diagnozowani i leczeni. Z wielu badań epidemiologicznych wynika jednoznacznie, że ponad 80 proc. chorych na astmę oskrzelową ma jednocześnie nieżyt nosa.

Standardy leczenia chorób alergicznych, powstają w oparciu o zasady medycyny opartej na faktach (EBM). EBM wiąże się z rzetelnym, celowym, prostym zastosowaniem najnowszych i najbardziej wiarygodnych danych naukowych w podejmowaniu decyzji dotyczącej opieki zdrowotnej nad indywidualnym chorym, celem osiągnięcia kontroli choroby, rozumianej jako brak objawów (lub objawy nieistotne) oraz poprawy jakości życia chorych.

Do podstawowych metod leczenia alergii zaliczamy:

  1. Unikanie alergenów i czynników drażniących (np. dymu tytoniowego)
  2. Farmakoterapię (leczenie objawowe)
  3. Immunoterapię, czyli odczulanie (leczenie przyczynowe)

Nie zapominamy jednocześnie o edukacji pacjenta oraz optymalizacji kosztów terapii.

Unikanie alergenu zalecane jest w szczególności dla alergenów pochodzenia zwierzęcego czy pleśni. W pozostałych przypadkach nie jest możliwa całkowita eliminacja alergenów z otoczenia. Należy wówczas sięgnąć po farmakoterapię, która jest leczeniem typowo objawowym oraz rozważyć w uzasadnionych przypadkach odczulanie, czyli immunoterapię.

Dysponujemy szeregiem nowoczesnych leków przeciwalergicznych. Pacjenci preferują w szczególności doustne leki przeciwhistaminowe, ale należy pamiętać, że ta grupa leków kontroluje tylko część objawów alergii (zależnych od substancji wydzielanej we wczesnej fazie reakcji alergicznej, czyli histaminy), natomiast podstawowym celem długofalowej terapii zarówno ANN, jak i astmy jest leczenie i dobra kontrola zapalenia alergicznego, które uzyskiwane są za pomocą leków przeciwzapalnych, przede wszystkim miejscowych glikokortykosteroidów (donosowych w ANN  i wziewnych w astmie). Farmakoterapia jednakże nie sięga przyczyn i mechanizmów alergii, to możliwe jest dzięki odczulaniu, czyli immunoterapii.

Swoista immunoterapia alergenowa (SIT):  jest to metoda leczenia polegająca na podawaniu w iniekcjach (zastrzyki podskórne) lub w postaci podjęzykowej (tabletki, krople) szczepionki zawierającej alergen /lub alergeny/, na które dana osoba jest uczulona. Skuteczność tej metoda, z zastosowaniem nowoczesnych szczepionek, została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych. W przypadku odczulania iniekcyjnego, mamy możliwość przygotowania ekstraktów alergenowych z ziaren pyłku roślin, roztoczy kurzu domowego, pleśni (m.in. Alternaria) czy zwierząt (kot, pies). Immunoterapia za pomocą zastrzyków podskórnych, pozwala również na łączenie kilku różnych szczepionek u jednego pacjenta, co pozwala na odczulanie na kilka alergenów.

Podstawowym celem immunoterapii, jest zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby alergicznej oraz uzyskanie tolerancji na alergen, tak aby w przyszłości nie wywoływał on objawów chorobowych lub objawy były wyraźnie mniejsze. W wyniku odczulania uzyskuje się również, u większości pacjentów, zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwalergiczne. Udowodniono, że w szczególności u dzieci, odczulanie może hamować dalszy rozwój choroby (wystąpienie astmy), czy powstawanie nowych uczuleń. U większości pacjentów efekty leczenia utrzymują się przez wiele lat po zakończeniu szczepień. Dobrze przeprowadzona immunoterapia może wpłynąć korzystnie na naturalny przebieg choroby (zapobiegać marszowi alergicznemu), jest zatem swoistą i unikatową formą profilaktyki chorób uczuleniowych, jak dotąd jedynie powszechną metodą przyczynowego ich leczenia.

Stosuje się ją przede wszystkim w alergicznym nieżycie nosa, u części pacjentów chorujących na astmę oskrzelową, w wybranych przypadkach atopowego zapalenia skóry oraz w alergii na jady owadów żądlących (z ciężkimi objawami ogólnymi). Immunoterapię zaleca się, jeżeli unikanie alergenu jest niemożliwe, a skuteczność leczenia farmakologicznego jest ograniczona. Wskazania do zastosowania immunoterapii swoistej powinien ustalać specjalista alergolog.

Spodziewane efekty działania immunoterapii to:

  • wywołanie tolerancji klinicznej i immunologicznej alergenu u osoby uczulonej
  • modyfikacja naturalnego przebiegu choroby alergicznej poprzez zapobieganie jej progresji, w tym rozwojowi astmy oskrzelowej u chorych z ANN, oraz zapobieganie pojawianiu się uczulenia na nowe alergeny (przy odpowiednio wczesnym wdrożeniu)  - profilaktyka
  • zmniejszenie, ustępowanie objawów, poprawa jakości życia chorego z alergią
  • redukcja zapotrzebowania na leki objawowe
  • długotrwałe korzystne efekty leczenia

Według WHO immunoterapia jest jedyną znaną formą leczenia, która może zmienić naturalny przebieg choroby alergicznej: zahamować tzw. marsz alergiczny, a nawet spowodować długotrwałą remisję choroby. Dlatego immunoterapię najlepiej rozpoczynać w młodym wieku, we wczesnej fazie choroby. Wczesne rozpoczęcie SIT u dzieci może skutecznie zmniejszać objawy choroby alergicznej oraz korzystnie wpływać na jej przebieg, zapobiegając wystąpieniu astmy oraz uczuleniu na inne alergeny. SIT może być prowadzona u dzieci powyżej 5. roku życia.

Aktualnie dostępne są preparaty do prowadzenia SIT w uczuleniu na alergeny kwitnących roślin (trawy, zboża, drzewa – brzoza olcha, leszczyna, chwasty – bylica), roztocze kurzu domowego (D. farinae, D. pteronyssinus), pleśnie (Alternaria) oraz alergeny pochodzenia zwierzęcego (kot, pies).

Wybór alergenu do składu szczepionki ma kluczowe znaczenie dla jej skuteczności. Aby zastosować odczulanie, konieczne jest określenie alergenu wywołującego objawy chorobowe oraz potwierdzenie mechanizmu tzw. IgE-zależnego (za pomocą przede wszystkim punktowych testów skórnych, lub oznaczenia swoistych IgE w surowicy). Konieczna jest zgodność wyników badań z dolegliwościami pacjenta (odczulamy tylko na te alergeny, na które pacjent prezentuje objawy). Bardzo ważna jest współpraca pacjenta, zarówno przy określaniu alergenów wywołujących objawy chorobowe jak i w trakcie kilkuletniego leczenia.

Dla większości pacjentów optymalny czas stosowania immunoterapii wynosi 3 do 5 lat.

Szczepienia mogą odbywać się wyłącznie w gabinetach alergologicznych, pod nadzorem lekarza.

Regularne zgłaszanie się na kolejne wizyty, w wyznaczonych terminach, poprawia skuteczność                                  i bezpieczeństwo leczenia.  Immunoterapia swoista jest bezpieczną metodą leczenia, pod warunkiem zachowania odpowiednich procedur. Dobra współpraca pacjenta jest bardzo ważnym elementem decydującym o bezpieczeństwie leczenia.

Uzyskiwaną dzięki immunoterapii poprawa stanu klinicznego oraz zmniejszenie zapotrzebowania na leki objawowe, pozwala także w dłuższej perspektywie zredukować koszty leczenia.

Pomimo wieloletnich, korzystnych doświadczeń w zakresie immunoterapii, popartych badaniami klinicznymi, nadal zbyt mało pacjentów sięga po tę metodę leczenia., lub zbyt małej liczbie alergików proponuje się odczulanie.

Wydaje się, że mimo pewnej mody na alergię, i wszelkiego typu nietolerancje (z reguły z alergią mało mające wspólnego), mamy nadal w Polsce ogromną część populacji, która pozostaje z nierozpoznanymi chorobami alergicznymi, a wśród tych zdiagnozowanych świadomość dostępnych metod leczenia, zwłaszcza przyczynowego jest nadal niewystarczająca.

Powrót do listy