Polipy nosa

,

Polipy nosa są przewlekłą chorobą zapalną górnych dróg oddechowych, obserwowaną wyłącznie u ludzi, występującą u 1-4% populacji, która w znacznym stopniu upośledza jakość życia pacjentów, i w której, pomimo stosowanego leczenia często dochodzi do nawrotów. Przyczyna powstawania polipów nosa nadal pozostaje nieznana, chociaż wiele hipotez pojawiło się w ostatniej dekadzie, które próbują wyjaśnić to zjawisko.

 
Przewlekłe zapalenie eozynofilowe jest najbardziej typową cechą polipów nosa, ale wydaje się, że elementy strukturalne tkanki, takie jak komórki nabłonkowe, czy zaaktywowane fibroblasty (miofibroblasty) są również istotnymi czynnikami uczestniczącymi w rozwoju tej patologii. Toczące się zapalenie odpowiada za rozwój obrazu klinicznego, typowego dla pacjentów z polipami nosa, za nawroty i niepowodzenia leczenia.
 
Wiele chorób współistnieje z polipami nosa, dlatego ciągle nie ma dostatecznych dowodów, czy polipy nosa są jedynie lokalnym schorzeniem, czy przeciwnie, należy je traktować jako miejscowy objaw ogólnoustrojowej choroby. Nadal nie udało się również zaproponować radykalnej, skutecznej metody, który pozwalałby na całkowite wyleczenie polipów nosa, a glikokortykosteroidy pozostają złotym standardem w terapii, uzupełnianym w zaawansowanych przypadkach chirurgią endoskopową zatok przynosowych.
 
Polipy nosa to groniaste uwypuklenia łagodnie zmienionej, obrzękniętej błony śluzowej od strony przewodów nosowych w kierunku jamy nosa. wyrastające w obrębie kompleksu ujściowo- przewodowego, ze szczelin i zachyłków bocznej ściany nosa, na podłożu przewlekłego zapalenia błony śluzowej. W zależności od zaawansowania schorzenia, mogą być obserwowane pojedyncze zmiany polipowate aż do rozlanej polipowatości włącznie, doprowadzającej do całkowitej niedrożności jam nosa.
Zgodnie z najnowszymi ustaleniami zawartymi w dokumencie EPOS 2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012) polipy nosa zostały sklasyfikowane jako jeden z dwóch podtypów w grupie patologii przewlekłych zapaleń zatok przynosowych. Zgodnie z tym dokumentem, powinny być określane nazwą przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa (chronic rhinosinusitis with nasal polyps).
Zgodnie z wytycznymi EPOS przyjmuje się następującą definicję przewlekłego zapalenia zatok przynosowych / rhinosinusitis chronica; chronic rhinosinusitis, CRS/:
  1. zapalenie nosa i zatok przynosowych, w którym występują 2 lub więcej objawy, wśród których jednym musi być blokada nosa (upośledzenie drożności nosa) lub wydzielina nosowa (anterior/ posterior nasal drip) oraz ± ból twarzy, twarzoczaszki, rozpieranie i/lub ± redukcja/utrata węchu
  2. objawy powinny trwać co najmniej 12 tygodni
  3. w badaniu endoskopowym widoczne są /pierwotnie w przewodzie nosowym środkowym/ – polipy obustronnie (zmiany obustronne powinny być widoczne u chorych nieleczonych wcześniej operacyjnie) i/lub ropna wydzielina ; obrzęk i/lub
  4. w tomografii komputerowej zatok przynosowych obecne są – zmiany śluzówkowe w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub zatok przynosowych
CRS bez polipów
  • polipy nieobecne w badaniu endoskopowym (nawet po anemizacji błony śluzowej)
CRS z polipami
  • obustronne polipy widoczne w badaniu endoskopowym
 
Epidemiologia polipów nosa. Współwystępowanie polipów nosa w przebiegu innych schorzeń.
 
Częstość występowania polipów nosa, w oparciu o badania podmiotowe (kwestionariuszowe) i przedmiotowe (rynoskopia przednia), ocenia się na 1-4% populacji. Wyniki badań autopsyjnych, z zastosowaniem instrumentarium endoskopowego, wskazują na znacznie częstsze występowanie zmian polipowatych błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, sięgające 32 – 42% przypadków, w większości są to jednak zmiany ograniczone, które z reguły zatrzymują się w stadium przedklinicznym.
 
Typowym okresem życia, w którym dochodzi do pojawiania się polipów nosa jest 5. – 6. dekada życia, a patologia ta około dwukrotnie częściej stwierdzana jest u mężczyzn. Dominacja płci męskiej nie jest spotykana w przypadku, gdy polipom nosa towarzyszy astma oskrzelowa, zwłaszcza astma z nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Częstość występowania jest u obu płci wówczas porównywalna, a w triadzie aspirynowej przeważają nawet kobiety.
U około 5% chorych z polipami nosa rozpoznaje się polipy antrochoanalne, w tej grupie średnia wieku jest niższa niż u pozostałych pacjentów.
 
Mimo bardzo rzadkiego występowania polipów nosa u dzieci, są one najczęściej spotykanym guzem nosa i zatok przynosowych w najmłodszej populacji, występującym u około 0,1% – 0,5%. Stwierdzenie tej patologii u dzieci, powinno zawsze prowadzić do dalszej diagnostyki i podejrzenia schorzenia ogólnoustrojowego, przede wszystkim mukowiscydozy, ale także pierwotnej dyskinezy rzęsek, zespołu nietolerancji niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy wrodzonych niedoborów odpornościowych.
Epidemiologia polipów nosa w Polsce na podstawie polskich badań epidemiologicznych ECAP:
Odsetek chorych z polipami we wszystkich badanych grupach (6-7 lat; 13-14 lat; 20-44 lata) wynosił 1,1%. W najbardziej reprezentatywnej dla rozwoju polipów, grupie osób dorosłych (20-44 lata) – 1,5%. W grupie dzieci 13-14 lat i w grupie dorosłych (20-44 lata) polipy nosa częściej występowały u płci męskiej, w grupie dzieci 6-7 lat u żeńskiej.
We wszystkich badanych grupach wiekowych, chorzy na astmę częściej deklarowali polipy nosa.
We wszystkich grupach stwierdzono częstsze występowanie polipów nosa u osób z objawami alergicznego i niealergicznego nieżytu nosa.
Badania ECAP wykazały również związek pomiędzy objawami alergii skórnej i atopowego zapalenia skóry – we wszystkich grupach stwierdzono częstsze występowanie polipów nosa u osób z objawami alergii skórnej i AZS.
 
Nie stwierdzono związków pomiędzy statusem socjoekonomicznym (poziom wykształcenia, metraż mieszkania, dochody miesięczne), jak również narażeniem na zanieczyszczenia środowiska (natężenie ruchu samochodowego) a występowaniem polipów nosa. W grupie osób dorosłych obserwowano wpływ palenia tytoniu na występowanie polipów nosa, ale wyłącznie w przypadku, gdy trwało ono przynajmniej jeden rok.
Największy odsetek przypadków z polipami nosa stwierdzono w populacji wrocławskiej (2,2%).
Polipy nosa stosunkowo rzadko są stwierdzane u pacjentów, jako jedyna patologia, a wiele chorób współistnieje z polipami nosa. W grupie pacjentów z polipami nosa, według różnych źródeł, aż 20% 72% może mieć objawy astmy oskrzelowej, a objawy astmy z nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych – do 25% chorych. Nietolerancja NLPZ jest złym czynnikiem prognostycznym, z wysoką tendencją do nawrotów polipów. Niewątpliwy wydaje się, na podstawie danych z piśmiennictwa, związek pomiędzy astmą oskrzelową a występowaniem polipów nosa. Bardzo często leczenie polipów nosa i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych może przyczyniać się do lepszej kontroli objawów ze strony dolnych dróg oddechowych. Inne schorzenia współistniejące z polipami nosa to m.in: mukowiscydoza, pierwotna dyskineza rzęskowa (w tym zespół Kartagenera); zespół Churga-Strauss’a, alergiczne grzybicze zapalenie zatok przynosowych; rozstrzenia oskrzeli.
 
Od dawna dyskutowany jest udział atopii w rozwoju polipów nosa. Zgodnie z publikowanymi wynikami badań, wydaje się, że alergia Ig-E zależna, rozumiana jako schorzenie ogólnoustrojowe (z obecnością dodatnich testów skórnych oraz swoistych IgE w surowicy krwi), nie ma bezpośredniego udziału w patogenezie polipów nosa i nie występuje częściej niż w ogólnej populacji. Aczkolwiek dyskutuje się, że może dochodzi do rozwoju lokalnej reakcji nadwrażliwości, stymulującej rozwój zmian polipowatych, lub przynajmniej będącej kofaktorem miejscowej reakcji zapalnej. Na pewno współistnienie alergicznego zapalenia dróg oddechowych z polipami nosa w sposób niekorzystny wpływa na przebieg polipów, intensyfikując reakcję zapalną, utrudniając leczenie i wpływając na większą częstość nawrotów.
 

Klasyfikacja polipów nosa

 
Istnieje szereg podziałów polipów nosa. Użytecznym i najczęściej spotykanym jest podział polipów nosa w zależności od typu komórek, które przeważają w nacieku zapalnym, zgodnie z którym wyróżniamy polipy z dominacją komórek eozynofilowych, które stanowią zdecydowaną większość: 65-90% oraz polipy z dominacją neutrofilów. Podział ten przedstawia tabela 1.
 
Tabela 1. Podział polipów nosa w zależności od rodzaju komórek dominujących w nacieku zapalnym
Polipy eozynofilowePolipy neutrofilowe
  • polipy, bez współistniejącej wyraźnej patologii dolnych dróg oddechowych, określane często jako polipy pierwotne
  • polipy z astmą oskrzelową
  • polipy z astmą oskrzelową i nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych
  • alergiczne grzybicze zapalenie zatok przynosowych
  • zespół Churga-Strauss’a
  • mukowiscydoza
  • pierwotna dyskineza rzęskowa / w tym zespół Kartagenera/
  • zespółYounga
  • zespoły niedoborów immunologicznych
  • bakteryjne zaostrzenia w przebiegu eozynofilowych polipów nosa
  • zespół Woakes’a
  • (polip choanalny/antrochoanalny)

Patomorfologia i patomechanizm polipów nosa

Makroskopowo: polipy, to przypominające grona struktury, wyrastające w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego, ze szczelin i zachyłków bocznej ściany nosa.

Mikroskopowo: zawsze obecny proces zapalny, z różnym stopniem nieprawidłowości w strukturze tkanek warstwy nabłonkowej, podnabłonkowej oraz w zrębie polipa (obrzęk, gromadzenie albumin i fibronektyny; nacieki komórek zapalnych, z dominacją komórek kwasochłonnych, ale również limfocytów, komórek plazmatycznych, mastocytów; monocytów i makrofagów, neutrofilów; często miejscowe włóknienie subepitelialne; tworzenie się pseudotorbieli i akumulacja substancji międzykomórkowej; cechy uszkodzenia nabłonka – złuszczanie, metaplazja płaskonabłonkowa; pogrubienie błony podstawnej; zmieniona dystrybucję komórek kubkowych i gruczołów; zanik włókien nerwowych).

Patomechanizm powstawania polipów nosa nie został do końca poznany. U podstaw rozwoju tych zmian leży przewlekły proces zapalny, w którym wydają się odrywać podstawową rolę dwa czynniki: napływowe komórki zapalne, z dominującym udziałem eozynofilów oraz komórki strukturalne. W wyniku wzajemnych interakcji pomiędzy komórkami strukturalnymi tkanki (komórki nabłonkowe, fibroblasty, komórki endotelialne) i napływowymi komórkami zapalnymi, dochodzi do rozwoju i utrwalania się procesu zapalnego, odpowiedzialnego za rozwój i wzrost zmian polipowatych oraz ich nawroty. Bardzo częste współwystępowanie astmy oskrzelowej z polipami nosa, powoduje, że zapalenie eozynofilowe obejmuje zarówno górne, jak i dolne drogi oddechowe oraz obserwowana jest wyraźnie podwyższona eozynofilia obwodowa.

Pomimo poznawania mechanizmów zapalenia, coraz większego zrozumienia roli poszczególnych komórek, nadal nie ma jednoznacznej, popartej niepodważalnymi dowodami teorii, która w pełni wyjaśniałaby, w jaki sposób dochodzi do rozwoju tej patologii.

Obraz kliniczny

Pacjenci z polipami nosa charakteryzują się dość typowym obrazem klinicznym. W większości przypadków zebranie wywiadu oraz podstawowe badanie laryngologiczne, uzupełnione badaniem endoskopowym, pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania.

Badanie podmiotowe

  • blokada nosa
  • wydzielina nosowa (najczęściej charakter wodnisty, czasami śluzowa, białawo-żółta a w przypadku nadkażenia – najczęściej wtórnego, pojawia się treść o charakterze ropnym, koloru zielonego lub brunatno-zielonego)
  • zaburzenia powonienia

Jak również:

  • katar zanosowy, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła;
  • świąd nosa;
  • kichanie;
  • ból / uczucie rozpierania w rzucie zatok przynosowych, bóle głowy; czasami bóle twarzoczaszki o innym umiejscowieniu;
  • zaburzenia smaku;
  • odchrząkiwanie;
  • chrapanie / OBPS;
  • może pojawiać się uczucie blokady, pełności ucha (obturacja przez zmiany polipowate ujścia gardłowego trąbki słuchowej)
  • nawroty po zaprzestaniu leczenia

Mogą towarzyszyć:

  • dolegliwości ze strony dolnych dróg oddechowych – przede wszystkim kaszel, duszności.
  • objawy nietolerancji niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

Bardzo istotnym w badaniu podmiotowym jest fakt, iż zdiagnozowanie polipów nosa poprzedzone jest u większości pacjentów wieloletnim wywiadem przewlekłych nieżytów nosa. Objawy astmy oskrzelowej w tej grupie chorych, mogą zarówno poprzedzać, towarzyszyć jednoczasowo, jak i pojawiać się z opóźnieniem w stosunku do rozpoznania polipów nosa.

Badanie przedmiotowe

w badaniu laryngologicznym

  • w rynoskopii przedniej – z reguły obustronne, dobrze odgraniczone, półprzezroczyste żółtawo-różowe masy polipowate, nie są tkliwe przy dotyku, wyraźny obrzęk błony śluzowej nosa; często widoczna wydzielina, drożność nosa jest znacznie upośledzona,
  • w rynoskopii tylnej – często widoczne masy polipowate obturujące nozdrza tylne i nosogardło (typowy obraz w polipach choanalnych); 
    Jeśli zmiany są niewidoczne w badaniu rynoskopowym – rozstrzygające w rozpoznaniu polipów nosa jest badanie endoskopowe, które umożliwia wizualizację nawet niewielkich zmian polipowatych.
  • Inne: może być obecna wydzielina na tylnej ścianie gardła, podrażnienie, przekrwienie, rozpulchnienie błony śłuzowej gardła; może występować zniekształcenie kształtu nosa, obrzęki powiek (głównie dolnych), mowa nosowa, niedosłuch przewodzeni owy; mogą być obecne cechy obturacji dolnych dróg oddechowych

Badania diagnostyczne w polipach nosa

  1. Wywiad
  2. Badanie przedmiotowe, w tym badanie laryngologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem rynoskopii przedniej i tylnej oraz ocena stanu dolnych dróg oddechowych
  3. Endoskopia jam nosa i zatok przynosowych
  4. Tomografia komputerowa nosa i zatok przynosowych
  5. Inne badania diagnostyczne (cytologia błony śluzowej nosa, badanie histopatologiczne, diagnostyka alergologiczna, ocena aparatu śluzowo – rzęskowego, próba prowokacyjna z aspiryną, ocena stężenia chlorków w pocie – u wszystkich dzieci z polipami, badania mikrobiologiczne – bakteriologiczne i mykologicznego, morfologia krwi – eozynofilia obwodowa, oznaczanie mediatorów zapalnych, rynometria akustyczna i rynomanometria, badania olfaktometryczne, badania czynnościowe dolnych dróg oddechowych /badanie spirometryczne/, ocena nadreaktywności błony śluzowej górnych i dolnych dróg oddechowych, badanie słuchu – audiometria impedancyjna, ocena jakości życia)

Klasyfikacja Mackay’a i Lund określająca zaawansowanie zmian polipowatych w badaniu endoskopowym, podana jest w tabeli 2.

Tabela 2. Klasyfikacja zaawansowania zmian polipowatych w badaniu endoskopowym wg Mackay’a i Lund.

Badanie endoskopoweStopień zaawansowania polipów

Polipy niewidoczne w badaniu endoskopowym

Polipy pod małżowiną nosową środkową

Polipy widoczne poniżej małżowiny nosowej środkowej

Polipy w przewodzie nosowym wspólnym

0

1

2

3

Pomimo, że polipy nosa są najczęściej spotykaną zmianą rozrostową w obrębie nosa, zarówno u dorosłych, jak i dzieci, to zawsze obecność, zwłaszcza jednostronnych polipów, powinna być wskazaniem do dalszej diagnostyki i wykluczenia procesu nowotworowego (diagnostyka radiologiczna, badania histopatologiczne – biopsja).

Leczenie polipów nosa

Na obecnym etapie wiedzy nie są znane metody terapeutyczne, które pozwalałaby na skuteczne i całkowite wyleczenie pacjentów z polipami nosa.

Prowadzone od lat badania pozwoliły na opracowanie zaleceń, które umożliwiają kontrolowanie procesu zapalnego w polipach nosa, znaczne zmniejszenie dolegliwości, redukcję zmian polipowatych i zapobieganie nawrotom (odrastaniu polipów) oraz podnoszenie jakości życia chorych.

Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami:

  1. Leczeniem z wyboru, jest leczenie farmakologiczne, a dopiero jego niepowodzenia nakazują rozważenie leczenia chirurgicznego.
  2. Podstawowymi preparatami stosowanymi w terapii polipów nosa są glikokortykosteroidy donosowe w postaci sprayów (łagodne objawy) lub kropli (bardziej nasilone objawy). Wstępne leczenie glikokortykosteroidami donosowymi powinno wynosić 3 miesiące.
  3. Brak poprawy po leczeniu miejscowym jest wskazaniem do włączenia glikokortykosteroidów doustnych (terapia do kilkunastu dni, nie częściej niż trzy razy w roku, preparatami krótko działającymi, w dawkach 20-60 mg prednizonu), tzw. polipektomia farmakologiczna.
  4. Leczenie zachowawcze nie daje zadowalających rezultatów – kwalifikacja do leczenia operacyjnego; zakres interwencji chirurgicznej jest z reguły uzależniony od rozległości zmian polipowatych, zalecana jest chirurgia endoskopowa nosa i zatok przynosowych.
  5. W przewlekłej terapii, prewencji nawrotów, w tym po operacjach polipów – glikokortykosteroidy donosowe. 

Przyczyny niepowodzeń w leczeniu polipów nosa:

  • polipy nosa w przebiegu chorób ogólnoustrojowych (zwłaszcza nietolerancja NLPZ)
  • zalecanie niedostatecznych dawek leków
  • opóźnianie decyzji leczenia glikokortykosteroidami doustnymi, czy leczenia operacyjnego
  • zbyt zachowawczo przeprowadzony zabieg operacyjny
  • brak kontynuacji terapii glikokortykosteroidami donosowymi po leczeniu operacyjnym
  • odmienności anatomiczne bocznej ściany nosa, skrzywienie przegrody nosa
  • współistnienie atopii, brak lub nieprawidłowe leczenie chorób alergicznych
  • niesystematyczne przyjmowanie leków, w nieprawidłowej pozycji, niesystematyczne zgłaszanie się na wizyty kontrolne – brak współpracy ze strony pacjenta – należy pamiętać i fakt ten uświadomić pacjentowi, że polipy nosa są najczęściej schorzeniem, które towarzyszyć mu będzie do końca życia.