Otolaryngologia

Dr n. med. Arkadiusz Paprocki
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mokotowskie Centrum Medyczne Wiktorska w Warszawie

W codziennej praktyce lekarzy, pacjenci z zawrotami głowy stanowią niemały odsetek osób poszukujących porady lekarskiej – według niektórych publikacji problem dotyczy bowiem ok. 30% populacji, a wśród osób po 65. r.ż. – 40% kobiet oraz 60% mężczyzn (3). Niestety, z codziennych obserwacji klinicznych wynika, że powszechnie pokutują stereotypy przypisujące pochodzenie zawrotów głowy najczęściej patologiom naczyniowym bądź schorzeniom szyjnego odcinka kręgosłupa, które w rzeczywistości stanowią jedynie niewielki odsetek przyczyn zaburzeń równowagi (3). Powszechne również wydaje się podejście, które zawroty głowy umieszcza wśród wcześniej czy później pojawiających się nieubłagalnych oznak starzenia organizmu człowieka i jego poszczególnych układów, z czego wynika częste traktowanie tych dolegliwości jako niepoddających się leczeniu. Dramatycznie obniżona jakość życia, zwłaszcza, jeśli zawroty mają charakter nawracający, wieloletni, często konieczność rezygnacji z planów zawodowych, czy życiowych powoduje, że zdesperowani pacjenci usilnie poszukują pomocy lekarskiej, licząc na rozwiązanie swoich problemów i skuteczne leczenie.

Artukuł przedstawia współczesne spojrzenie na problem zawrotów głowy i najistotniejsze zagadnienia  otoneurologii, w zakresie dedykowanym zawrotom głowy i zaburzeniom równowagi. 

Epidemiologia

Ze względu na nieprecyzyjność terminu „zawroty głowy”, która stanowi problem nie tylko w piśmiennictwie polskojęzycznym, lecz także angielskojęzycznym (w równie szerokim pojęciu dizziness mieści się odczuwanie przez pacjenta ruchu wirowego – vertigo), określenie rzeczywistej częstości występowania zawrotów głowy jest bardzo trudne. Dodatkowo zaproponowana przez Towarzystwo Barany’ego klasyfikacja zaburzeń przedsionkowych (9), mająca na celu ujednolicenie stosowanej terminologii ciągle jeszcze nie jest powszechnie stosowana w publikacjach. Powyższe trudności dobrze ilustruje fakt, że w dokonanej przez Bosnera i wsp. (1) metaanalizie publikacji dotyczących przyczyn zawrotów głowy w praktyce lekarzy rodzinnych ocena częstości występowania dla choroby Ménière’a waha się według różnych autorów między 1,4 a 2,7%, natomiast częstość występowania łagodnych położeniowych zawrotów głowy (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) jest oceniana na 4,3–39,5% (!). Wśród nowych jednostek chorobowych będących przyczyną zawrotów głowy coraz częściej pojawia się migrena przedsionkowa, chociaż ciągle nie zostały sprecyzowane kryteria jej rozpoznawania, a niektórzy autorzy wręcz kwestionują jej odrębność (5,9). Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy wraz z częstością ich występowania na podstawie metaanalizy doniesień z ostatnich lat przedstawiono w tabeli 1.

Wywiad

W procesie diagnostycznym chorego z zawrotami głowy, zgłaszającego się zarówno do lekarza internisty, jak i do specjalisty otolaryngologa lub neurologa, wywiad stanowi bez wątpienia najcenniejsze narzędzie diagnostyczne. Istotne jest, aby pozwolić pacjentowi opisać swoje dolegliwości, zadając pytania otwarte, niesugerujące odpowiedzi, gdyż często sami chorzy mają trudność ze sprecyzowaniem swoich doznań, co niejednokrotnie prowadzi do mylnej diagnozy. Na lekarzu pierwszego kontaktu ciąży dodatkowa odpowiedzialność, ponieważ w wielu przypadkach ma on niepowtarzalną szansę na wczesne wychwycenie objawów sugerujących zaburzenia potencjalnie groźne dla życia (np. TIA – przemijający atak niedokrwienny), a właściwie zebrany wywiad oraz szybkie skierowanie do właściwego specjalisty może niejednokrotnie uchronić pacjenta przed poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi.

Przede wszystkim w wywiadzie należy spróbować ustalić, czy dla pacjenta „zawroty głowy” oznaczają rzeczywiste poczucie ruchu wirowego (iluzję wirowania otoczenia lub wrażenie ruchu własnego ciała – tzw. prawdziwe vertigo) czy odczucie niepewności postawy lub chodu, zaburzenia orientacji w przestrzeni, zaburzenia widzenia lub inne dolegliwości. Przyjęte jest powszechnie, że odczucie „prawdziwego” vertigo jest charakterystyczne dla zaburzeń obwodowych, czyli związanych z patologią błędnika lub nerwów przedsionkowych. Podkreślić należy, że z kolei brak takiego uczucia wcale nie oznacza wykluczenia zaburzenia funkcji obwodowego narządu równowagi jako przyczyny zawrotów (np. BPPV). Zawsze warto spróbować ustalić, jakie okoliczności towarzyszyły wystąpieniu zawrotów głowy po raz pierwszy, oraz czy chory zauważył jakieś czynniki „spustowe” wywołujące atak lub nasilające dolegliwości. Czasem pomocne bywa pytanie, co chory dokładnie robił w momencie wystąpienia pierwszego epizodu zawrotów oraz czy dolegliwości wystąpiły nagle z pełną siłą czy nasilały się stopniowo. Kolejnym ważnym szczegółem jest czas trwania dolegliwości – czy są to ataki trwające sekundy, minuty czy godziny lub nawet dni; pomocne jest również określenie przez pacjenta, czy są to dolegliwości w postaci ataków, czy utrzymują się stale. Chorego należy zapytać przynajmniej o najczęstsze możliwe czynniki predysponujące: uraz głowy w wywiadzie będzie bowiem przemawiał za rozpoznaniem BPPV, podczas gdy uraz ciśnieniowy lub niedawna infekcja GDO za nagłym wypadnięciem funkcji błędnika. Z kolei stosowanie leków potencjalnie ototoksycznych (czyli uszkadzających funkcję ucha, w tym słuch i równowagę) lub obecność schorzeń sercowo-naczyniowych lub metabolicznych może sugerować obustronne uszkodzenie narządu przedsionkowego.

Należy zapytać chorego o ewentualne objawy towarzyszące, wśród których można wyróżnić:

• Objawy otologiczne (uszne): szczególnie istotna jest obecność niedosłuchu (zwłaszcza asymetrycznego), szumu usznego jedno- lub obustronnego, uczucia pełności w uchu, jak również obecność w wywiadzie nawracających stanów zapalnych, wycieków ropnych z ucha lub przebytego leczenia operacyjnego.
• Objawy neurologiczne: stwierdzenie w wywiadzie bólów głowy, niedowładów mięśni lub zaburzeń czynności nerwów czaszkowych będzie przemawiało za ośrodkową przyczyną zawrotów; foto- i fonofobia oraz zaburzenia węchu/smaku z kolei często towarzyszą migrenie przedsionkowej.
• Objawy sercowo-naczyniowe: częstymi przyczynami zawrotów głowy są hipotonia ortostatyczna i zaburzenia rytmu serca; zawroty głowy wywoływane zgięciem lub wyprostowaniem szyi mogą być objawem ucisku tętnic kręgowych; z kolei obrót może prowadzić do ucisku dominującej tętnicy kręgowej (rotational vertebral artery occlusion, RVAO) z wywołaniem w następstwie oczopląsu pionowego w dół z komponentą poziomą i/lub obrotową w kierunku uciśniętego naczynia (20).
• Objawy wzrokowe: oscylopsje i niestabilność obrazu w trakcie ruchów głową zwykle będą sugerować obustronne uszkodzenie obwodowe; oscylopsje niezwiązane z ruchami głowy zwykle mają pochodzenie centralne. Rzadką postacią są oscylopsje wywoływane głośnymi dźwiękami (objaw Tullio) obecne w przypadku przetoki kanału półkolistego górnego. Warto zapytać pacjenta o to, czy w ostatnim czasie nie zmieniał okularów lub szkieł kontaktowych – zwłaszcza zmiana okularów na dwu- lub zmiennoogniskowe lub zmiana osi soczewek może być przyczyną zawrotów głowy.

Podsumowanie najbardziej typowych objawów pozwalających na różnicowanie przyczyn ostrych i przewlekłych zawrotów głowy oraz zaburzeń równowagi zawierają tabele 2–7.

Badanie fizykalne

Po przeprowadzeniu skrupulatnego wywiadu, który powinien już wstępnie skierować myślenie lekarza ku określonym patologiom, należy przystąpić do badania fizykalnego. Wielokrotnie badanie pacjenta z zawrotami głowy w praktyce ambulatoryjnej sprowadza się jedynie do wykonania próby Romberga oraz zbadania obecności oczopląsu, które to badania same w niewielkim stopniu przybliżą badającego do właściwego rozpoznania. W większości przypadków bowiem oczopląs będzie nieobecny w próbie statycznej, a standardowa próba Romberga często może nie wykazywać zauważalnej lateralizacji. Najwięcej informacji w najkrótszym czasie w przypadku konieczności oceny pacjenta z nagłym epizodem zawrotów głowy dostarczy test określany w literaturze jako HINTS, popularny w szczególności wśród lekarzy pracujących w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Nazwa testu HINTS jest akronimem pochodzącym od elementów, które się na niego składają, tzn.:

1. Testu HIT (Head Impulse Test): w celu wykonania tego testu osoba badająca powinna usiąść lub stanąć naprzeciwko osoby badanej i poprosić osobę badaną o skupienie wzroku na punkcie znajdującym się centralnie przed sobą (najczęściej jest to czubek nosa badającego). Następnie badający ujmuje głowę pacjenta obydwiema rękami i wykonuje nią szybkie ruchy o małej amplitudzie (ok. 20º) w lewo i prawo, w nieregularnej kolejności, obserwując ruch gałek ocznych. Patologicznym znaleziskiem będzie stwierdzenie krótkotrwałej utraty fiksacji i obecności tzw. sakkad korygujących podczas ruchu głowy w kierunku uszkodzenia obwodowego. W uszkodzeniu ośrodkowym wynik testu HIT powinien być prawidłowy.
2. Oceny w kierunku obecności oczopląsu (nystagmus): badający prosi pacjenta o skierowanie spojrzenia przed siebie, w lewo oraz w prawo, obserwując jednocześnie ruchy gałek ocznych. Specjaliści otolaryngolodzy w celu uniemożliwienia zogniskowania wzroku na punkcie z otoczenia pacjenta i ułatwienia obserwacji oczopląsu stosują w czasie badania tzw. okulary Frenzla, składające się z maski z dwiema soczewkami o mocy +20 dioptrii z oświetleniem wewnątrz, jednak urządzenie to raczej nie jest spotykane w praktyce lekarza rodzinnego. W przypadku wątpliwości w ocenie czasem warto poprosić pacjenta o zamknięcie oczu i ocenę ruchów gałek ocznych przez delikatną palpację – bywa, że oczopląs, który normalnie ulega supresji wskutek zogniskowania wzroku, nagle pojawia się przy oczach zamkniętych. Stwierdzenie oczopląsu poziomego, o stałym kierunku, nasilającego się przy patrzeniu w kierunku fazy szybkiej oczopląsu oraz nasilającego się przy zamkniętych oczach, świadczy o uszkodzeniu obwodowym, podczas gdy obecność oczopląsu pionowego lub obrotowego bądź poziomego, ale o zmiennym kierunku i nasilającego się przy oczach otwartych, jest czułym wskaźnikiem uszkodzenia ośrodkowego. Należy koniecznie zwrócić uwagę, aby wykonywać to badanie w warunkach próby statycznej, bez ruchów głowy ani ciała chorego. Stwierdzenie obecności oczopląsu pionowego lub pionowoobrotowego u chorego, który właśnie położył się na kozetce, nie świadczy bowiem o uszkodzeniu centralnym, a może być objawem BPPV.
3. Oceny położenia gałek ocznych w kierunku nieprawidłowego położenia gałek ocznych w osi pionowej (skew deviation): w tym celu stosuje się naprzemienne zakrywanie/odkrywanie dłońmi oczu pacjenta, którego uprzednio poproszono o skupienie wzroku centralnie przed sobą. W uszkodzeniach centralnych obserwuje się zaburzenia symetrii percepcji przyśpieszeń liniowych (grawitacyjnych), dlatego po zasłonięciu jednego oka gałka oczna ma tendencję do ustawiania się na innej wysokości. Badający w takim przypadku może zauważyć ruch nastawczy gałki ocznej w kierunku pionowym (góra/dół), czasem również z towarzyszącym elementem obrotu gałki ocznej. W uszkodzeniu obwodowym wynik tego testu (określanego często jako „cover test”) powinien być prawidłowy.

Wykonanie wszystkich elementów testu HINTS nie trwa dłużej niż 3 min, a bardzo często może pozwolić na wczesne wykrycie zmian, np. w obrębie tylnego dołu czaszki, w tym nawet tych zmian wczesnych, które nie są jeszcze widoczne w badaniu rezonansu magnetycznego (15–20% udarów niedokrwiennych tylnego dołu czaszki), które i tak wykazuje większą czułość niż stosowane powszechnie jako badanie wstępne badanie tomografii komputerowej bez kontrastu. Należy jednak zwrócić uwagę, że test HINTS nigdy nie zastępuje pełnego badania fizykalnego oraz że powinien on być stosowany w określonych przypadkach – tzn. u pacjentów z nagłym początkiem dolegliwości oraz z ciągłym uczuciem zawrotu głowy, trwającym w momencie badania chorego. Wykonanie testu u pacjenta bez zawrotów głowy w chwili badania (np. pacjenci z BPPV, ale również osoby zdrowe) może powodować nieuzasadnione podejrzenie obecności zmian ośrodkowych oraz, oprócz zaniepokojenia pacjenta i lekarza, spowodować wdrożenie niepotrzebnie szerokiej diagnostyki. Co ważne, publikacje podkreślające skuteczność testu HINTS są w znacznej mierze oparte na ocenie skuteczności testu wykonywanego przez specjalistów (np. neurologów), więc możliwa jest zależność efektywności testu od doświadczenia w jego stosowaniu. Biorąc pod uwagę fakt, że owo doświadczenie jest wprost pochodną liczby wykonanych testów, można zachęcać do wykonywania testu jak najczęściej w celu nabrania doświadczenia i „oka klinicznego” pozwalającego wykrywać nawet drobne odchylenia.

W sytuacji gdy zgłaszający się do poradni chory uskarża się na zawroty głowy bądź zaburzenia równowagi od pewnego czasu (mogą to być tygodnie, miesiące, a czasem lata trwania dolegliwości) i celem konsultacji nie jest szybka ocena potrzeby pilnego skierowania do dalszego leczenia szpitalnego, a raczej rozpoczęcie procesu diagnostycznego w kierunku potwierdzenia/wykluczenia określonych patologii, wskazane jest wykonanie znacznie pełniejszego badania fizykalnego. Powinno ono składać się z takich elementów, jak:

• badanie otoskopowe;
• badanie neurologiczne;
• badanie narządu wzroku;
• badanie układu sercowo-naczyniowego;
• wykonanie prób położeniowych w uzasadnionych przypadkach.
   

Badanie otoskopowe

Z punktu widzenia laryngologów każdą diagnostykę pacjenta z zawrotami głowy należy rozpocząć od oceny otoskopowej uszu i wykluczenia patologii ucha środkowego, mogących być bezpośrednią przyczyną zgłaszanych dolegliwości. Na szczęście od czasu wprowadzenia medycyny rodzinnej jako specjalizacji i rozszerzenia programu specjalizacji korzystanie z otoskopu w codziennej praktyce stało się powszechne, a wielu doświadczonych lekarzy rodzinnych potrafi niejednokrotnie zaskoczyć trafnością swojej oceny. Nawet osoba mniej doświadczona może w badaniu otoskopowym dostrzec zmiany, które wymagają dalszej oceny przez specjalistę otolaryngologa. Bardzo cennym uzupełnieniem badania otoskopowego jest otoskopia pneumatyczna, możliwa do wykonania przy użyciu większości popularnych modeli otoskopów. W badaniu należy skupić się na ocenie błony bębenkowej (aby można było ją ocenić prawidłowo, powinna być widoczna w całości, a nie jedynie fragmentarycznie). Należy szukać cech perforacji błony bębenkowej, widocznych kieszeni retrakcyjnych z obecnością złogów naskórka charakterystycznych dla perlaka lub bez tych złogów, jak również cech obecności wysięku w jamie bębenkowej za nienaruszoną błoną bębenkową. Wykonanie otoskopii pneumatycznej, polegającej na ocenie ruchomości błony bębenkowej podczas zmiany ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym, pomaga w rozpoznaniu wysięku w jamie bębenkowej, ale może przypadkiem wywołać oczopląs w mechanizmie zbliżonym do powstającego podczas ucisku na skrawek ucha. Stwierdzenie tego zjawiska przemawia najczęściej za obecnością ubytku w pokrywie kostnej błędnika (przetoki), mogącej być skutkiem procesu zapalnego (np. perlak), nowotworowego lub uszkodzenia mechanicznego. Może być to także patologia wrodzona, aczkolwiek nie są to sytuacje częste. W przypadku gdy nie można wykonać otoskopii pneumatycznej, cennym uzupełnieniem otoskopii jest wykonanie próby z uciskiem na skrawek i obserwowanie gałek ocznych pacjenta pod kątem pojawienia się oczopląsu oraz wykonanie próby Valsalvy (wydech przy zatkaniu nosa i zamknięciu ust). Próba Valsalvy nie jest łatwa do jednoznacznej interpretacji i może świadczyć o wielu procesach chorobowych dotykających ucha środkowego lub wewnętrznego (np. o przetoce w obrębie kanału półkolistego górnego), jak również innych narządów przez wywołanie zmiany napięcia układu autonomicznego wskutek zmiany napięcia nerwu błędnego oraz wpływu na powrót żylny i ciśnienie w obrębie klatki piersiowej. Przy okazji badania otoskopowego warto wspomnieć o przydatności diagnostycznej prób stroikowych (Webera oraz Rinnego), jednak w wielu praktykach lekarzy rodzinnych stroików (choćby nawet tylko o częstotliwości 512 Hz) niestety brakuje.

Badanie neurologiczne

Oceniając stan neurologiczny pacjenta z zawrotami głowy, konieczne jest przeprowadzenie przynajmniej podstawowego badania neurologicznego. Podczas konsultacji badający od samego początku powinien zwracać uwagę na symetrię mimiki chorego, zaburzenia mowy, przymusowe ustawienie głowy, nadstawianie przez chorego jednego (lepiej słyszącego) ucha podczas rozmowy, a także sposób chodzenia oraz obecność ruchów przymusowych. Szczególną uwagę powinien zwrócić chód spastyczny, chód na szerokiej podstawie, chód chwiejny, a także konieczność podpierania się podczas stania lub asysty innej osoby podczas chodzenia. Wspomniana uprzednio próba Romberga jest cenną wskazówką diagnostyczną, jeśli pacjent jest w stanie określić, na którą stronę czuje się „ściągany”, lub ma wyraźną tendencję do padania na stronę uszkodzenia. W przypadku chorego, u którego standardowa próba Romberga nie wykazuje odchyleń, warto jest wykonać ją w postaci zmodyfikowanej – prosząc chorego o ustawienie stóp jedna za drugą. Dobrą metodą zwiększenia czułości próby Romberga jest również wykonanie jej na miękkim podłożu, np. materacu piankowym o grubości ok. 10 cm, jednak rzadko jest on dostępny w codziennej praktyce. Prostym i cennym testem jest próba maszerowania w miejscu przez 30 s z zamkniętymi oczami i rękami wyciągniętymi przed siebie (próba Unterbergera-Fukudy) – w przypadku uszkodzenia obwodowego pacjent obraca się wokół swojej osi w kierunku uszkodzonej strony o minimum 30º. Podczas wykonywania powyższych prób konieczne jest asekurowanie chorego, ponieważ w każdej chwili należy spodziewać się utraty równowagi przez chorego i w następstwie – upadku. Warto również wykonać próbę „palec-nos” oraz ocenić diadochokinezę, które również będą wskazywać na centralne pochodzenie zaburzeń.

Badanie narządu wzroku

Ocenę oczopląsu oraz wykorzystanie „cover-testu” w diagnostyce zawrotów głowy omówiono powyżej przy okazji omawiania testu HINTS. Jeśli pozwala na to czas, warto uzupełnić badanie o ocenę ruchomości gałek ocznych we wszystkich kierunkach, co pozwoli na wykrycie wielu zaburzeń ośrodkowych, np. porażenia międzyjądrowego. Przy okazji badania ruchomości – siedząc lub stojąc przed pacjentem i przesuwając przedmiot lub palec badającego możemy również ocenić orientacyjnie pole widzenia badanego, a także – jeśli będziemy zwracać uwagę na sposób poruszania się gałek ocznych podczas przesuwania celu – na ocenę sprawności mechanizmy śledzenia (smooth pursuit). Prawidłowe śledzenie powinno być jednym płynnym ruchem – jeżeli obserwujemy śledzenie skokowe lub sposób śledzenia jest zmienny w zależności od kierunku przesuwania się bodźca, wskazuje to na ośrodkowe pochodzenie zaburzeń. Prostym badaniem jest również test polegający na poproszeniu pacjenta o szybkie zogniskowanie wzroku na szybko pokazywanych naprzemiennie w różnych miejscach pola widzenia palcach – jeżeli zauważymy charakterystyczne zjawisko hipermetrii ruchu (oczy „wyprzedzają” cel, a następnie do niego powracają), jest to bardzo charakterystyczna cecha zaburzeń móżdżkowych.

Warto ocenić ostrość widzenia chorego dla dali oraz bliży, gdyż znaczna różnica w ostrości widzenia może również być przyczyną niewłaściwej oceny odległości i upadków oraz przyczyną zawrotów głowy spowodowanych np. długotrwałą pracą przed monitorem komputerowym. Cennym uzupełnieniem byłaby ocena dna oka z wykorzystaniem oftalmoskopu, która czasem pozwala zauważyć oczopląs niewidoczny w inny sposób (warto pamiętać, że widzimy ruch w kierunku odwróconym, dlatego faza szybka oczopląsu widoczna w oftalmoskopii ma kierunek przeciwny do obserwowanej w zwykłym badaniu fizykalnym). Ocena dna oka pozwala ponadto w pośredni sposób wnioskować o stanie zdrowia chorego – cechy retinopatii nadciśnieniowej, cukrzycowej, a w szczególności zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego powinny zawsze zwrócić uwagę lekarza. 

Badanie układu sercowo-naczyniowego

U każdego z pacjentów uskarżających się na zawroty głowy powinno się zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi, ustalić częstość akcji serca oraz osłuchowo ocenić pracę serca. Warto także ocenić tętno chorego – jego wyczuwalność, wypełnienie i ewentualne deficyty. Często zaniedbywanym, a użytecznym badaniem jest pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i po pionizacji – różnicę między pomiarami większą niż 20/10 mm Hg uważa się za patologiczną i za przejaw hipotonii ortostatycznej. Wielu autorów uważa za wartościowe osłuchiwanie tętnic szyjnych – stwierdzenie szmeru nad naczyniami powinno skłonić do poszerzenia diagnostyki o badanie przepływu krwi w tętnicach dogłowowych.

Próby położeniowe

Wokół wykonywania prób położeniowych u chorych z zawrotami głowy krąży wiele mitów, które sprawiają, że lekarze a także sami pacjenci często obawiają się wykonywania tych prób. Dodatkowo sprawę komplikuje pokutujące przeświadczenie o powszechności zawrotów głowy spowodowanych patologią narządu ruchu, w szczególności odcinka szyjnego kręgosłupa (które w rzeczywistością są dość rzadko spotykane). Sami pacjenci, którym proponuje się wykonanie próby położeniowej według Dix-Hallpike’a, odmawiają zgody na jej przeprowadzenie, tłumacząc to schorzeniem kręgosłupa („Za każdym razem, kiedy się położę lub obrócę w łóżku, to aż wiruje mi w głowie przez chwilę” – takie słowa chorego, które niemal od razu powinny nasuwać podejrzenie obecności BPPV, każdy z lekarzy praktyków słyszał niejednokrotnie). Prowadzi to często do sytuacji, w której na podstawie wywiadu i wykluczenia w badaniu innych przyczyn lekarz ma niemal pewne rozpoznanie BPPV, ale nie może go potwierdzić wykonaniem powyższych prób, a co gorsza – nie może pomóc choremu przez wykonanie manewru Epleya, którego pierwszym etapem jest właśnie pozycja jak podczas wykonywania próby położeniowej według Dix-Hallpike’a. Próba ta polega na obserwacji gałek ocznych początkowo podczas skrętu głowy o 45º od płaszczyzny strzałkowej w pozycji siedzącej (wykluczenie odruchu z mięśni szyi). Następnie (podtrzymując dłońmi) skręca się głowę chorego o ok. 45º w określoną stronę i przemieszcza ją razem z ciałem z pozycji siedzącej do położenia poziomego (pozycja na plecach). Przed badaniem chorego układa się na leżance w pozycji leżącej na plecach, tak aby głowa znalazła się poza leżanką, ok. 20º poniżej poziomu ciała, z jednym uchem skierowanym do dołu. Występowanie wyczerpującego się oczopląsu w tej próbie jest typowe dla łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy (BPPV) – najczęstszej przyczyny zawrotów głowy. W przypadku zajęcia kanału tylnego (najczęstsza sytuacja) zazwyczaj obserwuje się oczopląs skierowany ku górze z komponentą obrotową (określaną na podstawie ruchu górnej części gałki ocznej) w kierunku zajętego ucha, natomiast w przypadku zajęcia kanału poziomego – należy spodziewać się oczopląsu poziomego w kierunku ucha niżej leżącego (oczopląs geotropowy).

Badania dodatkowe

W praktyce ambulatoryjnej stosunkowo rzadko przeprowadza się pełną diagnostykę chorego z zawrotami głowy, poprzestając na skierowaniu chorego do właściwego specjalisty. Wyjątkiem są chorzy z łagodnymi położeniowymi zawrotami głowy, którzy do rozpoznania nie wymagają żadnych badań dodatkowych. Natomiast zarówno dla specjalisty otolaryngologa, jak i neurologa, wykonanie niektórych badań będzie nieocenioną pomocą i pozwoli na skrócenie procesu diagnostycznego. Zawsze warto wykonać badanie słuchu (nawet jeśli będzie to tylko przesiewowe badanie audiometrii tonalnej), które pozwoli z dużym prawdopodobieństwem potwierdzić rozpoznanie np. choroby Ménière’a (niedosłuch niskotonowy asymetryczny) lub wysunąć podejrzenie schorzeń w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego. Badanie słuchu pozwala także pośrednio wnioskować o stanie narządu słuchu i równowagi. Cennymi badaniami laboratoryjnymi są: morfologia krwi obwodowej (wykluczenie anemii), glikemia na czczo, profil lipidowy (stosunek HDL/LDL), a także oznaczenie hormonów tarczycy i poziomu witaminy D (której niskie poziomy coraz częściej wiąże się z występowaniem łagodnych położeniowych zawrotów głowy (6). Często zlecane czynnościowe badanie RTG kręgosłupa szyjnego ma niestety ograniczoną wartość i przydatność diagnostyczną. Badanie przepływów w tętnicach szyjnych i kręgowych może być przydatne u chorych, u których stwierdza się osłuchowo szum nad tętnicami szyjnymi lub objawy sugerujące niedokrwienie podczas skrętów lub odgięcia głowy.

„Czerwone światła”

Zjawiskiem, które powinno zaniepokoić lekarza, jest przede wszystkim szybka progresja zmian u osoby dotychczas nieleczonej – dotyczy to zarówno częstości występowania, jak i charakteru zawrotów głowy. Szczególnie stwierdzenie, że chory przez „zawrót głowy” rozumie zaburzenia widzenia lub inne dolegliwości przemawiające za TIA, jest wskazaniem do przyśpieszonej diagnostyki neurologicznej ze względu na ryzyko udaru niedokrwiennego. Niepokojące powinny być również zawroty głowy z towarzyszącym postępującym niedosłuchem jednostronnym, przy czym ustąpienie zawrotów w przypadku stale postępującego niedosłuchu odbiorczego nie jest objawem pozytywnym – świadczy o prawdopodobnie dokonanym całkowitym jednostronnym uszkodzeniu błędnika. Współistnienie zawrotów głowy z innymi zaburzeniami neurologicznymi nieodpowiadającymi zaburzeniom migrenowym również powinno stanowić powód do niepokoju, także u osób młodych (zagrożenie schorzeniami demielinizacyjnymi). Niepokojące jest ponadto stwierdzenie patologicznego wyniku „cover-testu”, sugerującego patologię ośrodkową.

Leczenie farmakologiczne

Leki stosowane w zawrotach głowy można podzielić na dwie grupy: stosowane doraźnie w ostrych atakach zawrotów głowy oraz stosowane w zaburzeniach przewlekłych. Do grupy pierwszej należy przede wszystkim tietylperazynę (Torecan), która charakteryzuje się dość dużym bezpieczeństwem stosowania i może być podawana doustnie i doodbytniczo (co jest zaletą w przypadku nasilonych nudności i wymiotów). Leki starszej generacji, np. promazyna, także mogą być stosowane, jednak w przypadku wymiotów podawanie drogą doustną wiąże się z wątpliwościami co do rzeczywiście przyjętej przez chorego dawki. Ryzyko działań niepożądanych w przypadku leków tej grupy jest znaczące większe. Należy zauważyć, że chętnie i powszechnie podawana betahistyna znajduje umiarkowane zastosowanie w leczeniu ostrego ataku zawrotów głowy, ponieważ wymagane jest stosowanie preparatu przez dłuższy okres, aby uzyskać stężenia terapeutyczne. Stąd niesłuszne przekonanie wielu lekarzy o małej skuteczności betahistyny jako leku stosowanego w zawrotach głowy. Z kolei osoby z rozpoznaną chorobą Ménière’a, które na stałe przyjmują betahistynę, czując zbliżające się zaostrzenie choroby, mogą zwiększyć przyjmowaną dawkę leku i skutecznie przerwać zbliżającą się serię ataków. Warto także zwrócić uwagę na stosowane dawki betahistyny: wielu lekarzy rozpoczyna terapię od dawek rzędu 8 mg 2–3 razy na dobę. Według danych z rejestracji produktu w Polsce maksymalna dawka betahistyny wynosi 48 mg (2 × 24 mg) na dobę, natomiast w ośrodkach niemieckich (20) w leczeniu zaostrzeń choroby Ménière’a stosuje się ten lek w dawkach osiągających nawet  144 mg (3 × 48 mg) na dobę, bez obserwowania działań niepożądanych. Dlatego wydaje się właściwe stosowanie betahistyny od początku w dawce maksymalnej, co powinno przekładać się na szybsze uzyskanie efektu terapeutycznego. Lekami stosowanymi przewlekle w zawrotach głowy tradycyjnie są leki rozszerzające naczynia oraz leki reologiczne i cytoprotekcyjne, jakkolwiek skuteczność tych ostatnich nie znajduje potwierdzenia w dużych badaniach klinicznych. Wykorzystuje się również leki z grupy blokerów kanału wapniowego – najczęściej cynaryzynę. Ze względu na swoje silne działanie antyhistaminowe i przeciwwymiotne cynaryzyna jest stosowana w farmakoterapii zawrotów głowy, choroby Ménière’a oraz szumów usznych, a także bardzo skutecznie przeciwdziała chorobie morskiej (skuteczniejsza i bezpieczniejsza jest tylko stosowana przezskórnie skopolamina [Scopoderm TTS], niedostępna w Polsce) (15,16). Innym bardzo cennym lekiem tej grupy jest flunaryzyna, która znajduje zastosowanie przede wszystkim u chorych z towarzyszącymi migrenami lub z podejrzeniem migreny przedsionkowej (13,14). Podobne działanie mogą wykazywać pochodne alkaloidów sporyszu (nicergolina), ale warto pamiętać o unikaniu kojarzenia leków silnie rozszerzających naczynia ze sobą (m.in. nie powinno się łączyć nicergoliny z wyciągami z miłorzębu dwuklapowego lub winpocetyną). Brakuje natomiast przekonujących badań klinicznych dotyczących skuteczności winpocetyny, dipyrydamolu i pentoksyfiliny. Ocena skuteczności stosowania piracetamu pozostaje przedmiotem licznych dyskusji i metaanaliz (17–19).

Zastosowanie manewrów terapeutycznych w leczeniu BPPV

Łagodne położeniowe zawroty głowy (BPPV) nie poddają się farmakoterapii, natomiast często znaczną poprawę można uzyskać, stosując manewry repozycyjne. Najczęściej stosowanym manewrem w przypadku zawrotów pochodzących z tylnego kanału półkolistego (ok. 70% przypadków) jest manewr Epleya. Wykonuje się go następująco: głowę pacjenta ustawioną w standardowej pozycji Hallpike’a, lekko odchyloną, skręcamy o ok. 45º w stronę chorego ucha, co wywołuje atak zawrotów z typowym oczopląsem. W tej pozycji pacjent pozostaje aż do ustąpienia uczucia zawrotu. Następnie głowę pacjenta obracamy o 90º w stronę ucha przeciwnego, w taki sposób, aby tworzyła lustrzane odbicie poprzedniej pozycji, i odczekuje ok. 1 min lub do ustąpienia uczucia zawrotu. Kolejno rotuje się głowę pacjenta wraz z tułowiem o kolejne 90º dalej w stronę zdrowego ucha, twarzą w dół, tak aby głowa tworzyła z płaszczyzną pionową kąt 135º. Pacjent pozostaje w tej pozycji około 1–2 min. Później pacjent powraca do pozycji wyjściowej siedzącej. Wykonanie tej procedury u ok. 90% chorych powinno spowodować przemieszczenie luźnych otolitów poza kanał półkolisty, a co za tym idzie ustąpienie dolegliwości. Choremu należy zalecić unikanie dużych wysiłków, nagłych zmian pozycji itd. oraz spanie na boku przeciwnym do zajętego ucha przez najbliższe 3–4 dni.

Podsumowanie

Zawroty głowy to częsty problem codziennej praktyki lekarskiej, którego leczenie wymaga przede wszystkim dokładnego zebrania wywiadu i wykonania badania przedmiotowego. Wbrew obiegowym opiniom mogą one być sprawnie i szybko przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych, co zbliża nierzadko bardzo cierpiącepostawienie diagnozy i zaproponowanie terapii, której celem będzie zmniejszenie bądź całkowite ustąpienie zawrotów głowy.
 

Zapisy telefoniczne na wizyty z dr n. med. Arkadiusz Papropckim.

PON. – PT 8:00 – 20:00

tel. 609 110 110
tel. (22) 854 07 41

Zapraszamy!

Piśmiennictwo:

1. Bösner  S. i wsp.: Prevalence, aetiologies and prognosis of the symptom dizziness in primary care – a systematic review. BMC Fam Pract 2018, 19: 33.
2. Litwin T., Członkowska A.: Zawroty głowy w praktyce neurologa ó diagnostyka i leczenie. Pol Przegl Neurol 2008, 4(2): 78–86.
3. Pierchała K.: Analiza przyczyn zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Biblioteka Prospera Méniere’a 1998, 2: 1–2.
4. Kanegaonkar R., Tysome J. (red.): Dizziness and vertigo. CRC Press, 2014.
5. Bronstein A.: Oxford textbook of vertigo and imbalance. Oxford Textbooks in Clinical Neurology. Oxford University Press, 2013.
6. Büki B., Tarnutzer A.: Vertigo and dizziness. Oxford Neurology Library. Oxford University Press, 2014.
7. Parnes i wsp.: Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003, 169(7): 681–693.
8. Solomon D.: Benign paroxysmal positional vertigo. Curr Treat Option Neurol 2000, 2: 417–427.
9. Weber P.C. (red).: Vertigo and disequilibrium: a practical guide to diagnosis and management. Thieme Publishers, New York 2017.
10. Delaney K.: Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination Acad Emerg Med 2003, 10(12): 1388–1395.
11. Jung I., Kim J.: Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med 2015, 2(2): 75–88.
12. Colombo B., Teggi R. (red.): Vestibular migraine and related syndromes. Springer International Publishing, 2014.
13. Dinnendahl V., Fricke U. (red.): Arzneistoff-Profile. 2 (26 ed.). Govi Pharmazeutischer Verlag, Eschborn, 2012.
14. Amery W.K.: Flunarizine, a calcium channel blocker: A new prophylactic drug in migraine. Headache 1983, 23(2): 70–74.
15. Nicholson A.N., Stone .BM. Turner C., Mills S.L.; Central effects of cinnarizine: Restricted use in aircrew. Aviat Space  Environ  Med 2002, 73(6): 570–574.
16. Pianese C.P. i wsp.: New approaches to the management of peripheral vertigo: Efficacy and safety of two calcium antagonists in a 12-week, multinational, double-blind study. Otol Neurotol  2002, 23(3): 357–363.
17. Waegemans T., Wilsher C.R., Danniau A. i wsp.: Clinical efficacy of piracetam in cognitive impairment: a meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Dis 2002, 13(4): 217–224.
18. Winblad, B.: Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical uses. CNS Drug Rev 2005, 11(2): 169–182.
19. Horne G. i wsp.: Brain science, addiction and drugs (Report). Academy of Medical Sciences (May 2008): 145.
20. Brandt T., Dieterich M., Strupp M. (red.): Vertigo and dizziness: common complaints. Springer-Verlag , London 2005.
21. Piggott M.D., Rosko C.J.: The dizzy patient: an   evidence based diagnosis and treatment strategy. Emerg Med Pract 2001: 3(3).